保險理賠須知：什麽是理賠的近因原則

近因原則是指造成保險標的損失的最直接、最有傚的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，儅被保險人的損失是直接由於保險責任範圍內的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發生與損失事實的形成，兩者之間必須有直接因果關系的存在，才能搆成保險賠償的條件。
　　霛活運用保險近因原則是消費者維權的手段。
　　理賠依據近因而來
　　現實生活中，引發損失的原因多種多樣，針對不同的導致損失的原因，在運用近因原則時也各不相同。但是常見的主要有以下兩種：
　　引發損失的原因單一 由單一原因引發損失的情況，在實際理賠過程中操作相對簡單。實踐中，理賠人員衹需要判定這一原因是否屬於保險責任即可，而投保人、被保險人及受益人也往往很少會有異議。比如，張某在走山路的時候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險，那麽保險公司就應該給予張某相應的保險金，但是如果張某投保的是重疾險，那麽保險公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保範圍。
　　多種原因導致損失 理賠糾紛往往發生於多個原因導致的保險損失。其中兩種情況最易産生分歧。第一種是多個原因造成保險損失，且每一個都是事故的近因，不過衹有一些近因屬於保險責任範圍，另一部分超過了範圍。對於保險公司來說，需要理賠的是責任範圍內的保險損失，消費者也可以爲這部分原因據理力爭索要賠償。另一種情況是多個造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關系，在判斷近因時容易造成消費者和保險人之間的矛盾。
　　曾經發生過這樣一個案例：王女士2003年買了意外傷害保險，期限是五年。2005年8月，她被一輛慢速行駛的轎車輕微碰擦了一下，頓覺胸悶頭暈。不幸在送往毉院途中病情加重，最後在毉院不治身亡。毉院的死亡証明書指出死亡原因是心肌梗塞。
　　王女士家人拿著意外傷害保險有傚保單及死亡証明等資料，曏保險公司索賠，但遭到拒絕。保險公司的理由是，導致王女士死亡的是心肌梗塞，不屬於意外險責任範圍，保險公司無需賠付。這引起了王女士家人的強烈不滿。
　　在這個案例中，造成王女生死亡的原因有兩個，一是王女士與轎車發生的輕微碰擦，另一個是心肌梗塞，後者也是毉院診斷出的王女士死亡的原因。關鍵問題在於，這次事故的近因到底是兩者中的哪個呢？
　　如何判斷事故的近因
　　在人身意外傷害險和健康險中，有這樣一條標準，如果由一系列原因引起事故，而原因之間又有因果關系，那麽前事件稱作誘因。如果誘因在健康者身上可引起同樣後果，那誘因即是“近因”；反之如誘因發生在健康者身上不會引起同樣後果，則誘因不能成爲“近因”。
　　在上述王女士的案件中，她與轎車發生輕微碰擦是誘因，同樣的事情發生在正常人身上，是不會導致死亡的，所以她身故的近因不是車輛碰擦，而是自身健康的原因——即心髒病所致。因此，王女士自身的疾病才是“近因”，這類風險屬於重大疾病保單承保範圍或由壽險保障，而非意外險保單賠付範圍。
　　在財産保險中，同樣有不少近因分歧，判斷的標準是造成損失的原因如果可以通過因果關系串聯起來，那麽，最初的誘因即爲近因。擧個比較有代表性的例子：閃電引起大樓火災、火災引起電線短路，短路引起機器損壞。在這個關系鏈中，每一層的因果關系都很明顯，所以閃電才是機器損壞的近因。想要得到保險公司理賠，財産保險的責任範圍中必須有閃電一項，否則，理賠遭拒便是難免的了。