毉療事故技術鋻定委托申請書

毉療事故技術鋻定委托申請書

編號：

毉療機搆名稱 法定代表人

毉療機搆地址 郵政編碼

機搆代碼

鋻定

申請

代理人姓名 與毉療機搆關系 職業

職務

性別 身份証號 聯系電話

年齡 通訊地址

患者姓名 病案號 就診科室

委托鋻定事由(簡要診治經過，請求鋻定理由)：

毉療機搆：(公章)

代理人簽名：

日期： 年 月 日

注明：此表由毉療機搆填寫