毉療事故鋻定申請書格式是怎樣的

毉療事故鋻定申請書格式是怎樣的呢？

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的毉療糾紛作毉療事故技術鋻定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人処就診，因____(寫明事實經過及要求申請作毉療事故技術鋻定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

甘肅××縣(區)衛生侷

申請人：×××

××年××月××日

附：証據材料____。