日語：休職屆

平成○年○月○日

　　総務部長　○山○男 殿

　　休　職　屆

　　この度、病気治療のため休職いたしたくお願い申し上げます。

　　1.　事　 由　　　胃部手術及び療養

　　2.　期　 間　　　平成○年○月○日～○月○日

　　3.　添　 付　　　診斷書

　　4.　連絡先　　　□□総郃病院　　住所 電話

　　自宅　　　　　　　　住所 電話

　　所　屬

　　役　職

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印